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[]
["　愛知県市町村職員共済組合理事長　様"]
[{"$nulls":8},"令和　 　年　 　月 　　日"]
[]
["同　意　書"]
[]
["　下記の者は愛知県市町村職員共済組合が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第十九条第八号に基づく利用特定個人情報の提供に関する命令第八十五条に規定する事務手続を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。\n　なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。"]
[]
[]
["●該当事務手続（該当事務に○をつけてください。）"]
[null,"該　　　　当　　　　事　　　　務",{"$nulls":8},"対象者"]
[null," 高額療養費の支給の請求に係る事実についての審査に関する事務（第五号ロ）",{"$nulls":8},"組合員"]
[null," 高額介護合算療養費の支給の請求に係る事実についての審査に関する事務（第六号ロ）",{"$nulls":8},"組合員"]
[null," 被扶養者の申告に係る事実についての審査に関する事務（第十六号ハ）",{"$nulls":8},"被扶養者"]
[null," 組合員の被扶養者に係る確認に関する事務（第十七号ハ）",{"$nulls":8},"被扶養者"]
[null," 一部負担金の割合が１００分の３０となる場合の申請に係る事実についての審査に関する事務（第十八号）",{"$nulls":8},"組合員・被扶養者"]
[null," 食事療養標準負担額の減額に関する特例の請求に係る事実についての審査に関する事務（第十九号）",{"$nulls":8},"組合員"]
[null," 生活療養標準負担額減額に関する特例の請求に係る事実についての審査に関する事務（第二十号）",{"$nulls":8},"組合員"]
[null," 特定疾病給付対象療養に係る共済組合の認定の申出に係る事実についての審査に関する事務（第二十一号）",{"$nulls":8},"組合員"]
[null," 限度額適用・標準負担額減額の認定の申請に係る事実についての審査に関する事務（第二十二号）",{"$nulls":8},"組合員"]
["●組合員"]
["氏 名"]
["●該当者の１月１日現在の住所地を記入ください。"]
["                   都道                          市区                        "]
["                   府県　　　　　　　　　　　　　町村"]
[]
["●同意者"]
["同意者\n①",null,"組合員との続柄"]
[null,null,"フ リ ガ ナ"]
[null,null,"氏       名"]
[null,null,"生 年 月 日"]
[null,null,"住       所",{"$nulls":6},"□　　組合員と同居"]
[]
["同意者\n②",null,"組合員との続柄"]
[null,null,"フ リ ガ ナ"]
[null,null,"氏       名"]
[null,null,"生 年 月 日"]
[null,null,"住       所",{"$nulls":6},"□　　組合員と同居"]
["●記載要領"]
["　１　同意する者が自ら署名を行うこと。\n　２　代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状をとること。\n　３　申請書等に同意が必要な者の住所を記入している場合、同意書への住所の記入は省略してもよい。\n　４　同意が必要な者の数が、署名欄より多い場合は、欄外に記載して差し支えない。"]