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{"sheet":"請求書","index":0,"n_rows":54,"n_cols":11,"rows_kept":54,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,8,29,9],[27,6,27,7],[27,2,27,5],[28,2,28,5],[29,2,29,5],[30,2,30,5],[24,8,24,9],[25,8,25,9],[26,8,26,9],[27,8,27,9],[28,8,28,9],[19,3,19,4],[21,3,21,4],[25,2,25,5],[26,2,26,5],[25,6,25,7],[26,6,26,7],[28,6,28,7],[29,6,29,7],[30,6,30,7],[1,0,1,11],[24,2,24,5],[17,4,17,6],[24,6,24,7],[13,9,13,11],[9,9,9,11],[30,8,30,9]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
["インフルエンザ予防接種助成金請求書"]
[]
[]
[{"$nulls":9},"令和　　年　　月　　日"]
[]
[]
[null,"愛知県市町村職員共済組合理事長　様"]
[]
[{"$nulls":5},"所属所名"]
[]
[{"$nulls":5},"記号番号",{"$nulls":4},"－"]
[]
[{"$nulls":5},"組合員氏名 "]
[]
[null,"インフルエンザ予防接種を受けましたので、下記のとおり助成金を請求します。"]
[]
[null,"１．助成金請求額",{"$nulls":5},"円"]
[]
[null,null,null,"２，０００",null,"円×",null,"回"]
[]
[{"$nulls":5},"円×",null,"回"]
[]
[null,"２．予防接種者"]
[null,null,"氏　　　　　　名",null,null,null,"続　柄",null,"接種回数"]
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[null,"　　　必ず送付前にご確認ください。"]
[]
[null,"　　　□　領収書の原本が貼付されていますか。"]
[null,"　　　□　領収書にインフルエンザ予防接種代の記載はありますか。"]
[null,"　　　□　予防接種者は組合員または被扶養者ですか。"]
[]
[null,"３．添付書類"]
[null,"　 　領収書の原本（レシート不可）"]
[null,"　 　　接種実施日、接種者氏名、接種機関名及びインフルエンザ予防接種代であること、"]
[null,"　　 その金額が明記されたもの。(複数の接種者分又は複数の実施日分が同じ領収書に"]
[null,"　　 記載されている場合は明細が必要です。)"]
[null,"　　 ※　写しを添付する場合は、所属所長の原本証明が必要です。"]
[null,"　　　"]
[null,"４．注意事項"]
[null,"　(1)　組合員及び被扶養者が対象です。被扶養者でない方は助成対象外です。"]
[null,"　(2)　予防接種の助成を受けることができる回数は、年度内１回（中学１年生以下の人"]
[null,"　　 は２回まで）で、助成金額は１回あたり2,000円が限度です。"]
[null," 　　  ただし、自治体による公費負担がある場合は、公費負担額を除いた自己負担額が"]
[null,"　　 助成対象となります。"]
[null,"　(3)　領収書を裏面に貼付して、１回にまとめて共済事務担当課へ提出してください。"]
[null,"　(4)　送金決定通知書は送付しません。所属所より請求があった月の翌月25日（25日が"]
[null,"　　 休日の場合、翌営業日）が送金日です。送金状況は通帳等でご確認ください。"]